Derecho de Petición · Historia Clínica

Solicitud de copia completa de historia clínica ante IPS o EPS.

Ciudad de emisión*

Ciudad que aparece en el encabezado del documento

Fecha de la petición*

Nombre de la IPS / EPS*

Entidad a quien se dirige la petición

Datos del cliente (peticionario)

Nombre completo*

Cédula de ciudadanía*